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23日、土曜日は診療を早めに切り上げて、伊丹空港に直行、プロペラ機で熊本に向かいます。本日の昼食事は、空港内のくまもとラーメン「うまか軒」というお店です。今回は食事の写真にしてみました
ラーメンと、ぎょうざを注文、にんにくががっつりと効いていました。バスで熊本の市街地に移動、いちおう、熊本城を撮影しておきます。本日は３時〜7時半まで講義です。最初に受講生の自己紹介、講師陣の自己紹介がありました。今回は「こい」受講生ばかりだ、といわれていました。さて講義は、口腔内の写真撮影からです。長期にわたる経過観察を行うにはとても大切なものなのです。当医院のカメラにはフォーカススクリーンがついていない（つけれない、方が正しい）ので、微妙に左右対称でなかったりしてしまう欠点があります。新しいカメラを調達しないといけませんね
そして懇親会は「鳥庵」という焼鳥屋さんでした。たらふくビールを頂き、燃料満タンです。日曜日は9時〜講義がはじまりました。レントゲン写真の撮り方、読み方でした。たかが、レントゲンなのですが、なかなか難しいものなのです。規格性のある、何年経っても比較することができるレントゲンが必要なのです。昼食事はアーケードの中にある「センターリバー」というハンバーグ屋さんで、ランチを頂きました。午後はケースプレゼンテーションのための、パソコンの活用と、画像処理のやり方でした とてもフレンドリーなセミナーでしたが、いつも基本に立ち返り、日々勉強、いやいや、一生勉強なんだなぁと痛感しました
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左上の激痛を主訴に来院されました。保存不可能で抜歯をしました。さて抜去歯から見えてくるものはなんでしょうか？ 今日はグロテスクな内容なので、ダメな方はパスしてください
抜歯した歯を様々な方向から撮影してみました。写真の上方部分が歯根といわれているところで、従来は骨の中に入っています。下方部分が歯冠といわれるところで、口腔内に出ているところです。歯根を良く見てください。この歯の根っこは３本あるのです。１本の歯、なのですが、奥歯で強い咬合力に耐えなければならないので、根が３つに分かれているのです。そうして、咬合力を分散しているのです。さらに歯根の黒い部分があります。何かわかりますか？ 歯石です。通常歯肉縁上の歯石は白く、歯肉縁下の歯石は黒色をしています。何か出血と関係しているようです。そして赤い部分これは血液です。そしてこの血液は骨と結合していることを表しています。言い換えれば、出血がないところは、骨とはくっついていないということです。どうです、少ししか骨とくっついていないでしょ。そして白く、もやもやしているのが、プラークといわれるバイ菌の塊です。これが骨を溶かしていくのです
赤い部分は１部分しかありません。この部分が骨とくっついている部分です。バイ菌が入り込んで、歯石となって、その凸凹の歯石のまわりにさらにバイ菌が入り込んでいきます。このプラークの塊のことを専門的にはバイオフィルムと呼んでいます。先日の小学校学校保健会でも、「歯石は歯周病の原因ではないのですか」と質問されました。歯石は歯周病の原因ではありません。歯石のまわりにつくバイ菌が原因なんです。従って、歯石をとれば歯周病が治るのではなくて、歯石を取って、そのまわりにバイ菌が付着しなければ歯周病が治るのです・・・とした方が正しいです。では歯石は取らなくて良いか、という質問を受けるのですが、その答えは、プラークの付着を促すような歯石は取った方がいいです、となるのです しかし歯石を取ってください、と来院される患者さんはいらっしゃいますが、プラークを取ってください、と来院される患者さんはいらっしゃらないのです。公衆衛生として、このようなところを啓蒙しないといけないですね 激痛で来院はこちらをクリック |
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右上はインプラントの上部構造なのですが、左上は天然歯を利用したセラミックブリッジです
ブリッジの部分は保存不可能で1本抜歯しました
治療も後半戦に入ってきました インプラント上部構造はこちらをクリック |
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前歯では、軟組織の形態が上部構造セット後変化する場合があります。そのため、最終の形に似せた仮の歯を1ヶ月くらい使用してもらい、問題がなければ、最終の印象をおこないます
こちらは仮の歯の印象です。仮の歯の印象と言っても、かなり精密です
綺麗に印象ができました。２度手間なのですが、とても重要なステップです ２次手術後はこちらをクリック |
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矯正も終了、保存不可能な歯は抜歯しました。補綴処置をしていきます。上顎、下顎にわたるときは、通常下顎からおこなうことが多いですが、今回は、下顎に大きなブリッジを作るため、上顎からの治療となります
上顎のセラミックが出来上がりました 矯正からテックへはこちらをクリック |
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14日はバレンタインデーでした。院長もスタッフからチョコならぬワインを頂きました。フランス、ボルドーの赤ワインです。
歯科医院はチーム医療、スタッフはくてなならない存在です。幸い、現スタッフはみな長く勤務していてくれて、助かっています。 多謝多謝・・・ 2012年バレンタインデーはこちらをクリック |
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矯正の装置がつきました
上顎は犬歯を遠心に牽引しています
下顎は２本の小臼歯を抜歯しました。右下は第１小臼歯、左下は第２小臼歯です。左右で咬み合わせが微妙に違っていますので、左右で抜歯の部位が対称ではないのです
抜歯したスペースを利用して、歯を動かしていきます ブラケットセットはこちらをクリック |
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上顎左側の激痛で来院されました
レントゲンでは、かなり骨の吸収がおこっています。吸収どころか、歯が抜け落ちているところもあります。痛みを繰り返し我慢の限界に達したようです
口腔内写真です。左写真は内側です。1番奥の歯です。歯肉が腫れて、退縮した歯肉から、黒い歯石が認められます。右写真は外側です。激痛があるので、抜歯を希望されています
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本日もインプラントです。。右上3本の上部構造が完成しました。埋入も大変ですが、上部構造も大変です。大変という意味は、口の奥の方なので、視野が得られないことや、器具が到達しづらいことです。やっていること自体はたいしたことではないのですが・・・
昨日のブログに書いておきましたが、この患者さん、歯がないだけではなくて、歯を支えている骨もないのです。だからインプラントを埋入する骨の量も少なくなるわけです。そうしますと、インプラントの埋入部位も限られてくるのです。結果、上部構造も大変になるのです
セラミックで仕上げています。それより大切なことは、歯磨きができることです。こんな状態ならプラークコントロールしにくいですね。患者さんに頑張ってもらうのと、ネジ止めなので、外してメンテナンスしていくことが可能です インプラント補綴はこちらをクリック |
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2次手術後、軟組織が治癒しました。次回、仮の歯の印象をおこないます
インプラント補綴も近年は、その審美性も要求されるようになってきています。昔は咬めればいい、義歯を回避できる、というのが主でしたが、最近はより天然歯に近く、まるで天然歯の用に、という風潮です。インプラントでの審美で難しいところは、インプラントを用いて修復する患者さんの多くは、歯はないのは当然ですが、往々にして周囲の骨も無いことが多いです。つまり、骨も修復しなくてはいけないのです。でも、患者さんは骨の無くなっていることは気づかれず、説明して初めて納得される方が多いのです。もう１つ難しいのはメンテナンスです。インプラントの病気、じゃない、インプラントの周りの軟組織の病気が問題となります。ちなみに、インプラントはチタンなので病気にはなりませんね。インプラントの周囲軟組織もプラークにより炎症が起きるのです。多くの研究論文で、これまで明白でなかったことがどんどん解りはじめてきました。インプラントの歴史は1965年にさかのぼりますが、当時はインプラントには病気は起こらないと考えられていました。しかし、ここ10年、20年、インプラント周囲の軟組織にも病気が起こることがわかりました。今はまだ健在でも、今後この病気は社会問題となることは間違いないと思います。この病気を防ぐには予防、メンテナンスしかないのです。日々の、レベルの高いセルフケアと定期的に歯科医院に通院して、レベルの高いメンテナンスを受けてください さて、話は脱線していまいましたが、上顎前歯４本欠損に３本のインプラントで対応し、審美的な上部構造を作り、この上部構造を、10年、20年、30年とトラブルのでないよう、メンテナンスを行っていきます 院長の持論を２つ・・・・（患者さんも歯科医師も不幸になります） ①歯の磨けない人にインプラントをしてはいけません ②定期的メンテナンスを受けて頂けない患者さんにインプラントはしない方がいいです インテグレーションの確認はこちらをクリック |
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初診から6ヶ月がたちました。歯周治療の効果の再評価をおこないます
これにより治療方法が変わっていきます。常にこのデータ、そして患者さんの希望、この２つが治療の方向性を決定づけていきます
61カ所の出血部位が25カ所になりました。20カ所を切って欲しかったのですが、まあ、問題ないと思います。次は不良補綴物の修復に入っていきます この数字が大きくなったり、そんなに変化のない場合には、治療の効果がでていないわけです。歯周治療の取り組みを変えていかないといけません。歯肉縁上のコントロール、つまり、患者さんご自身のブラッシングなのか、歯肉縁下のコントロール、つまり、歯科衛生士の治療がよくないのか・・・などなどです レントゲンと検査はこちらをクリック |
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２本抜歯して、ブリッジで修復することとしました。抜歯部位が治癒するまで仮の歯を入れておきます
と、同時に保定の意味もあります。まだ、歯周ポケットの残存しているところもあるのですが、外科的な処置は希望されませんでしたので、非外科的に対応していきます。いつも感心するのですが、縁上の歯磨きはピカピカなんですよね。 ダメなら抜歯はこちらをクリック |
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上顎の抜歯を２本行いました。下顎も２本の抜歯を行う予定ですが、先にブラケットをセットします
ワイヤーがたわんでいます。また、最初なので、全てのブラケットを結紮しているわけではありません
上顎の第１大臼歯は前方にいきやすいため、固定のために写真のような装置を付けておきます。犬歯を遠心に引っ張りますが、第１大臼歯とこの装置をアンカー（固定源）としています。 ２本抜歯とセパレートゴムはこちらをクリック |
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右上の678のインプラント上部構造の作製です。なんせ、奥過ぎて、口腔内の写真が撮れない状態です。埋入手術も難しく、光造形ステントを利用しました。補綴も難しいのです
難しいというより、奥で器具が入りにくく大変と表現した方がよいでしょう。だってやっていることは大変なことではないのです 下顎左右のセラミックはこちらをクリック |
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インプラント埋入が終わると、治癒の過程を経て、骨結合がおこります。これはレントゲンで確認していきます。４本の欠損部位に３本のインプラントを用いました
ちょっと画像が鮮明ではないのですが、問題なく経過しています。骨結合を確認したら、２次手術をおこないます 骨の厚みはこちらをクリック |
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全体的なレントゲンを撮影します
そして、歯周精密検査。1本の歯についてまわり6カ所、プローブでプロービングを行います。ポケットの深さを測定して、その時のポケットからの出血を調べていきます
出血するところは病気のあるところなんです。だって出血って異常でしょ・・・。治療のゴールは出血のない歯肉にすることなのです。180カ所を調べて61カ所から出血してきています。約3分の１に病気の原因となるプラーク（バイ菌）が存在していることを意味しています 前歯に金属はこちらをクリック |
